תרופות פסיכיאטריות: מאזן הגן עדן-גיהינום (חלק ב'):
אם נרצה לבסס את הפסיכיאטריה
כרפואה מבוססת ראיות, נסתכן בכך שנצטרך
לבחון בצורה קרובה יותר את מה שזמן רב
נחשב כעובדתי.
עמנואל סטיפ, "פסיכיאטריה אירופאית" –2002
[הרבה במאמרים הבאים מבוסס על ספרו המצוין של רוברט ויטקר, Anatomy of an Epidemic (שנת 2010). ויטקר אסף מקורות מחקריים שמצא בספריות רפואיות, וצייר תמונה שנראית לי משכנעת, מדויקת, ואמינה. רבים מציטוטי המחקרים במאמרים הבאים, שאלתי מספרו. בתכתובת אישית בינינו, עודד אותי ויטקר לכתוב את סדרת המאמרים שלי תוך שימוש בספרו כהשראה באישורו המלא. אני ממליץ לכל מי שקורא אנגלית, לרכוש את הספר הנ"ל ואת ספרו הראשון, Mad in America.]
במאמר הראשון בסדרה זו, העליתי את השאלה המהפכנית (ואולי החוצפנית): האם התרופות הפסיכיאטריות השונות מעניקות לאנושות באופן כללי יותר תועלת (המכונה "גן עדן" בכותרת הסדרה) מאשר הנזקים (הגיהינום) שהן גורמות. לפני שנמשיך להתעניין בשאלה זו, אנו חייבים להבין מה עושות התרופות במערכת העצבית – במוח – של נוטליהן. ובכן...
מספר תאי העצב (נוירונים) במוחו של האדם הוא כמספר כוכבי השמים לרוב, משהו בסדר גודל של 100 מיליארד. גופו של כל תא קולט מסרים מרשת של סיבים, הנקראים דנדריטים, והוא שולח את המסר שלו דרך סיב גדול יותר, הנקרא אקסון, שמשתרע עד למקום מרוחק במוח או בחוט השדרה. קצה האקסון מתחלק למספר קצוות (טרמינלים), ואלה מתחברים לדנדריטים של התאים המקבלים מסרים מתא עצב זה.
מה שמעניין אותנו כאן, הוא הצורה בה המסרים מועברים בין תאי העצב, זאת אומרת בין קצה האקסון של תא אחד לדנדריט של התא הבא בתור. האקסון והדנדריט לא ממש נוגעים זה בזה, אלא קיים ביניהם מרווח צר מאוד, הנקרא סינפסה. כאן, בסינפסה וסביבה, מוצגת הדרמה, בה השחקנים הם מולקולות הנקראות נוירוטרנסמיטרים (מעבירים בין-עצביים), יחד עם התרופות הפסיכיאטריות, וכולם יחד משפיעים על פעילות מוחנו ועל רגשותינו.
בקצות האקסונים, ישנם נוירוטרנסמיטרים שונים – דופאמין, סרוטונין, נוראפינפרין ואחרים. הם נאגרים בשלפוחיות קטנות, ומשתחררים מתוכן למרווח הסינפסה. הם עוברים את הסינפסה ומתחברים לקולטנים המיוחדים להם – כל אחד לקולטן המיוחד לו – והקולטנים מופעלים ומעבירים הלאה את המסר העצבי. לאחר שנוירוטרנסמיטר נקלט, גורלו נחלק לשתי אפשרויות: או שהוא מתפרק, או שהוא משתחרר בחזרה לסינפסה. מהסינפסה הוא יכול להיקשר שוב בקולטן, לעבור "ספיגה חוזרת" לאקסון ממנו הוא יצא, או לעבור פירוק על ידי אנזים הנקרא MAO (מונואמין אוקסידאז). כל הנ"ל מתרחש כל רגע בחיינו, אין ספור פעמים באין ספור סינפסות.
פשוט? בוודאי שלא, אבל להבנת המשך סדרת המאמרים הזו, חשוב מאוד שתבינו את הסברי המקוצר, ולכן תקראו את זה שוב אם יש לכם צורך בכך. בעיניי, זה מדהים עד כמה בני האדם החוקרים הצליחו לרדת לעומקם של התהליכים הביוכימיים המתקיימים בתוכנו. כמה ידע יש לנו! גילינו נוירוטרנסמיטרים רבים, ומחקרים על בעלי חיים לימדו אותנו שכל נוירוטרנסמיטר משפיע על נפשנו בצורה אחרת. הבנת הנושא הובילה לרעיון, שאנו מסוגלים להשפיע על מצבי הרוח ועל תהליכי החשיבה שלנו על ידי התערבות בשלבים השונים של העברת מסרים עצביים. אנחנו יכולים להתערב כימיקלית בתהליכים אלו במספר דרכים:
- הגברת הכמות של נוירוטרנסמיטר זה או אחר על ידי הכנסה ישירה שלו לגוף, או על ידי האספקה של חומרי המוצא שלו. אם יהיו יותר מולקולות של הנוירוטרנסמיטר באקסון, כמות גדולה יותר תשתחרר לסינפסות.
- עיכוב פירוקו של הנוירוטרנסמיטר.
- עיכוב הספיגה החוזרת לאקסון, וכך יישאר הנוירוטרנסמיטר בסינפסה וימשיך לפעול.
- גירוי הקולטן של הנוירוטרנסמיטר על ידי חומר אחר.
הדבר המשותף לשלוש השיטות הראשונות הנ"ל, הוא העלאת מספר המולקולות של הנוירוטרנסמיטר בסינפסות. במצב כזה, היקשרותו של הנוירוטרנסמיטר לקולטנים שלו תתרחש לעתים קרובות יותר. כך תוגבר פעולתו, וכמו כן, השפעתו על נפשנו.
לחלופין, אם נרצה להפחית את כמות הנוירוטרנסמיטר בסינפסה כדי להחליש את השפעתו עלינו, נוכל לעשות זאת על ידי:
- חסימת הקולטנים שלו, בכך שגם אם יש הרבה ממנו בסינפסה הוא לא יפעל.
- עיכוב ייצורו או שחרורו מהאקסון.
- זירוז פירוקו.
לפני שנבחן את דרכי פעולתן של התרופות הפסיכיאטריות השונות, נדבר על התיאוריה העומדת מאחורי השימוש בהן.
מחלות נפש לפי תיאוריית הנוירוטרנסמיטרים
אדם בעל נפש מאוזנת הנו בדרך כלל אדם שמח, רגוע והגיוני. התיאוריה קובעת שהנוירוטרנסמיטרים של אדם כזה הם מאוזנים, זאת אומרת, המשחק ביניהם מתנהל בצורה תקינה והרמונית, הכמות שלהם בסינפסות תקינה, והתחברותם לקולטנים מתרחשת "כמו שצריך". כאשר האדם עצוב, חרד או משוגע, אנו אמורים למצוא שחומרים אלו יצאו מכלל איזון. אולי יש פחות מדי סרוטונין או יותר מדי דופאמין, למשל. אם זה נכון, נוכל להתערב באמצעות כימיקלים, ולאזן את מצבו של האדם על ידי טיפול תרופתי שיחזיר את הנוירוטרנסמיטרים לאיזונם התקין, בדיוק כמו שחולה בסוכרת חוזר למצב מאוזן על ידי מתן אינסולין. לצורך כך, פותחו תרופות שונות. האם ההנחה עליה מבוססות התרופות, נכונה? על זה נדבר מאוחר יותר, אבל לפני כן, נסביר קצת על הסוגים של התרופות המשפיעות על המוח (תרופות נוירולפטיות).
איך עובדות התרופות הפסיכיאטריות?
נדבר על שלושה סוגים: נוגדי דיכאון, נוגדי חרדה (תרופות הרגעה) ונוגדי פסיכוזה.
א) נוגדי הדיכאון הנפוצים ביותר כיום הם מהסוג "מעכבי ספיגה חוזרת בררניים של סרוטונין" (SSRI), קבוצה שכוללת את התרופות פרוזאק, פריזמה, זולופט, רסיטל, ציפרלקס, סרוקסט ותרופות רבות אחרות. כפי שמובן מהשם הכולל של סוג זה, תרופות אלו נקשרות לקולטנים באקסון האחראיים על הספיגה החוזרת של הסרוטונין, וכך הן משאירות אותו בתוך הסינפסה כדי שיפעל שוב על ידי היקשרותו לקולטן המפעיל את השפעתו.המילה "בררניים" מצביעה על כך שהתרופה היא ספציפית לסרוטונין,והיא אינה מעכבת אף נוירוטרנסמיטר אחר.
ישנו סוג אחר של תרופות נוגדות דיכאון (SNRI), שמעכבות גם את הסרוטונין וגם את הנוראפינפרין (לפעמים נקרא נוראדרנלין). סוג זה כולל תרופות כמו אפקסור, סמבלטה, ויפקס ועוד. אלה נקשרות לקולטני הספיגה החוזרת של שני נוירוטרנסמיטרים אלה.
סוג ישן יותר של נוגדי הדיכאון (חוסמי או מעכבי MAO) מעכב את האנזים (מונואמין אוקסידאז) שמפרק בסינפסה את הסרוטונין ואת הנוראפינפרין (ולפעמים את הדופאמין), וכך משאיר את הנוירוטרנסמיטרים בצורתם הפעילה. סוג זה של תרופות, הכולל תרופות כדוגמת נרדיל, פרנאט ועוד, נמצא פחות בשימוש כיום, היות שמי שנוטל תרופות אלה, צריך להימנע מאכילת מזונות מסוימים. ישנם עוד סוגים של תרופות נוגדות דיכאון, אבל נסתפק באלו.
