מטרת מאמר זה היא לבחון את השאלה: האם המלצה על מינון של 4,000 יב"ל ויטמין D לאדם מסוים הייתה מוצדקת, או האם המלצה זו סיכנה אותו בהרעלה מוויטמין זה. לצורך השגת מטרה זו, נסקור את ההיסטוריה של הרעלת ויטמין D, החל מלפני 70 שנה ועד היום. הלא הגיע כבר הזמן להתאים את היחס למינון של ויטמין זה לממצאים החדשים?הקדמה
ידוע כי ויטמינים שהנם מסיסים בשומן – A,D,E,K – מצטברים בגוף האדם, ולכן הסיכון של הרעלה כתוצאה מנטילתם גדול יותר מאשר הסיכון הקיים עם ויטמינים שמסיסים במים, שהעודפים שלהם מופרשים במהירות. הוויטמין שיצא לו במיוחד מוניטין כרעלן פוטנציאלי, הוא ויטמין D. במאמר זה נבחן את שאלת רעילותו של ויטמין D: האם החשש להרעלה על ידו מוצדק, ואם כן, באיזו רמה מותר לתת אותו כתוסף?
הערה מקדימה וחשובה מאוד: קיימת אינדיבידואליות ביוכימית לגבי כל אדם ואדם ביחס לרמות הוויטמין D שמותר לו וכדאי לו ליטול. בין הגורמים השונים לאידיבידואליות זו נמנים צבע עור, משקל גוף ואחוזי השומן בו, חשיפה לשמש, הרמה של הוויטמין בדם בעת שמתחילים ליטול את התוסף, רמת הסידן בדם, וכמובן גם גנטיקה. לפני נטילת ויטמין D, מומלץ להתייעץ עם בעל מקצוע המכיר היטב את הנושא.
קודם כול, על מנת למנוע בלבול, אנו חייבים להבין כמה מונחים ונתונים מספריים, ולכן שימו לב:
א) רמות ויטמין D בדם: מעבדות שונות מודדות ויטמין D באמצעות אחד משני המדדים הבאים: ng/ml (ננוגרם למיליליטר) או nmol/L (ננומול לליטר). כאשר מעיינים במחקרים או בבדיקות הדם שעשיתם, יש לדייק ואסור להתבלבל, כי היחס בין שני המדדים הוא יחס של 2.5:1. למשל, טווח הנורמה מתחיל ב-30 ng/ml או ב-75 nmol/L. רמות אלו זהות זו לזו. כדי לפשט את המאמר הזה, אמיר את כל המספרים ל-ng/ml, גם אם במקור, המחקר המדובר משתמש במדד השני. בכל זאת, אם תראו שבבדיקות הדם שלכם רשום ויטמין D ביחידה nmol/L, עליכם לחלק את המספר ב-2.5.
ב) הכמויות של ויטמין D בתוספים נמדדות גם הן בשני מדדים: מיקרוגרמים (מק"ג – mcg) או יחידות בינלאומיות (יב"ל – IU). ההמרה הוא ביחס של 40 יב"ל למק"ג אחד. זאת אומרת, כל 25 מק"ג שקולים כ-1000 IU. שוב, אמיר מראש את כל המונחים שבמחקרים ליב"ל, כי מונח זה מוכר יותר בקרב הציבור.
ג) ישנן בנמצא כמה צורות של ויטמין D. בדיקות המעבדה בישראל מודדות בדרך כלל את רמתו של D3, וכן ראוי לעשות. לפעמים, לא רשום "ויטמין D", אלא 25(OH)D, שהוא אותו הדבר.
ה) הגבול העליון בטווח הנורמה שונה ממעבדה למעבדה. בדרך כלל הוא נקבע ברמה של 80 ng/ml (200 nmol/L) עד 100 ng/ml (250 nmol/L).
ו) כיום, מקובל בין המומחים, שהרמה האופטימלית של ויטמין D בדם מתחילה ב-50 ng/ml, ואינה עוברת את הגבול העליון.
ז) לוויטמין D יש תפקידים חיוניים בחילוף החומרים של הסידן: ספיגתו, הטמעתו בעצמות והפחתת הפרשתו בשתן. הדאגה העיקרית בנטילת ויטמין D במינונים גבוהים, היא העלאת רמת הסידן יתר על המידה, עד הגעה למצב הנקרא היפרקלצמיה - יתר סידן בדם, מצב האחראי לחלק נכבד מהתופעות החמורות של הרעלת ויטמין D.
ח) גבול הצריכה המירבית של נטילת ויטמין D ללא חשש מתופעות לוואי (UL), המקובל בקרב רוב מוסדות הבריאות, הוא 2,000 יב"ל. מצד שני, המועצ
ה למזון ולתזונה של מוסדות הבריאות הלאומיים (NIH) של ארצות הברית, מקור רשמי בהחלט, קובע את הרמות הבטוחות של ויטמין D כלהלן[1] עד 4,000 יב"ל למבוגר:
אומר ד"ר ג'ון קאנל, מומחה לוויטמין D ומייסד ה-ויטמין C קונסיל[2]:
בשנת 1948, החלה הקהילה הרפואית לגנות את השימוש במינונים מסיביים של ויטמין D בעבודה מאוניברסיטת ג'ון הופקינס. המחברים התייחסו ל-12 עבודות על הרעלת ויטמין D המלווה בקלציפיקציה... המינונים של ויטמין D האחראיים להרעלה החלו מהמינון של 150,000 יב"ל/יום במשך 4 חודשים והגיעו עד לכדי 500,000 יב"ל/יום במשך 18 חודשים...
מקצוע הרפואה הסתפק בדיווחים אלו על רעילות כדי לטעון שוויטמין D הנו מסוכן, וזה מה שלימדו אותי בבית הספר לרפואה. משמעותם של ימי הביניים אלו לוויטמין D הייתה שבעיני כמה דורות של רופאים, ויטמין D היה רעלני בכל מינון שהוא מעל מינון חסר משמעות. השימוש בו לטיפול באסתמה ובדלקת פרקים נהיה אסור. במשך חמישים שנה, הרופאים שכחו מקיומו של ויטמין D – חוץ מאשר בנוגע לרככת – בגלל הפחד מרעילותו. בתקופת ימי הביניים הזו, המנהל למזון ולתרופות פרסם אזהרות מעת לעת, יחד עם המלצות שניטול רק מינונים חסרי משמעות.
הנה כי כן, ראינו שבמינון הנמוך ביותר בכל המקרים של הרעלת ויטמין D המופיעים בספרות הרפואית לפני החלת האיסור ליטול מינונים גבוהים שלו ב-1948, מעורבת צריכה של מינונים גבוהים מאוד, לא פחות מכמות של 150,000 יב"ל הנצרכת במשך 4 חודשים.
מאז, נרשמו בספרות המקצועית מקרים בודדים של הרעלת ויטמין D, וגם במקרים אלו, המינונים היו ענקיים והנסיבות חריגות. הנה הסיכומים:
Hypercalcemia due to hypervitaminosis D: Report of Seven Patients (J of Tropical Pediatrics, 2009)
שבעה ילדים שהגיעו לבית החולים שלנו לאחר צריכת מינונים גבוהים של ויטמין D (900,000 עד 4,000,000 יב"ל), שנרשמו על ידי רופאים בעקבות אבחונים מוטעים... לכולם נמצא יתר סידן בדם ובשתן ורמות ויטמין D בדם של 240-375 ng/ml.
Unusual Cases of Chronic Intoxication by Vitamin D (J of Nephrology,2003)
גבר בן 62 שקיבל במשך 6 חודשים ויטמין D [ממקור מפוקפק], שניתן בהזרקה תוך-שרירית... רמת הוויטמין D בדם הייתה מעל 375 ng/ml.
המקרה שלי:
לא מזמן המלצתי למטופל אחד, גבר בן 65, ליטול 4,000 יב"ל של ויטמין D במשך חודש או חודשיים כדי להעלות את רמתו בדם מהרמה ההתחלתית של 27.50 ng/ml, מעט מתחת לגבול התחתון של הנורמה, לרמה אופטימלית של לפחות 50 ng/ml. היות שמטופל זה חולה במחלה נוירולוגית בה ישנה הקבלה למחסור בוויטמין D,[3] ראיתי חשיבות רבה במהלך זה. יש לציין שרמת הסידן שלו הייתה בגבול התחתון של טווח הנורמה לסידן, לכן לא חששתי להמליץ על מינון זה. כשרופאת המשפחה של מטופל זה שמעה שהמלצתי לו ליטול 4,000 יב"ל של ויטמין D, היא ציוותה עליו להפסיק מיד לעשות זאת, עקב כך שהיא האשימה את ויטמין זה כאחראי למצבו, שהחמיר מאז הביקור הקודם. האם היא צדקה בקביעה זו?
קודם כול, יש לציין שאני כמעט אף פעם לא אומר שאין סיכוי, אפילו קלוש, שוויטמין או תרופה יכולים לגרום לתופעה כלשהי. רופאה פסיכיאטרית אמרה לי פעם, שכל תופעת לוואי יכולה להיגרם מכל תרופה. למרות שהיא התכוונה לתרופות פסיכיאטריות שהן קשות ביותר, ואין ביניהן ובין הוויטמינים שום נקודות השוואה, אנו, בני האדם, מוגבלים בהבנתנו את עומקה של ביוכימיית הגוף. כל אדם שונה מחברו בתגובות לחומרים, ומה שטוב ובטוח למיליון אנשים, עלול לגרום לתגובה בלתי רצויה לאדם המיליון ואחת. בכל אופן, תופעות לוואי שליליות כתוצאה מנטילת ויטמינים הנן נדירות ביותר, ואפילו כתוצאה מנטילת ויטמין D. המדע והמחקר נותנים לנו הערכות סבירות לגבי הבטיחות והסיכונים של חומר זה, ומתברר שהחשש להרעלת הגוף ממנו במינונים בסדר הגודל שעליו המלצתי למטופל זה, הוא מוגזם למדי. בואי ונראה מה אומרים המחקרים על המינונים של ויטמין D שניתנים לנטילה ללא סכנה. בכל מחקר להלן, תרגמתי רק את המשפטים העיקריים מהתקציר. מומלץ להיכנס לקישור ולקרוא לפחות את תקציר המחקר במלואו.
ויטמין D יוצא מ"ימי הביניים"
אותו ד"ר קאנל שציטטנו למעלה, כינה את התקופה של ההימנעות מנטילת ויטמין D במינונים מעל 2000 יב"ל: "ימי הביניים", המחקר שציין את תחילת היציאה מהימים החשוכים האלה הופיע בשנת 1999:
Vitamin D Supplementation, 25(OH)D Concentrations, and safety (Am J of Clinical Nutrition, 1999)
יתרונות נוספים של ויטמין D [בנוסף למניעת דילול עצם] הם: מניעת סוגים מסוימים של מחלת הסרטן, ומניעת אוסטיאוארתריטיס, טרשת נפוצה ולחץ דם גבוה. חשיפה לשמש של כל הגוף מספקת בקלות 10,000 יב"ל של ויטמין D... העקומה המשווה רמות סידן למינון של ויטמין D, היא שטוחה בצורה מפתיעה עד למינון של 10,000 יב"ל. כדי להבטיח רמה בדם מעל 40 ng/ml, דרוש מינון של 4000יב"ל ליום. מלבד בקרב אנשים עם מצבי בריאות הגורמים לרגישות יתר, אין ראיות של תופעות שליליות של רמה בדם פחות מ-56 יב"ל, רמה הדורשת מינון של 10,000 יב"ל/יום להשגתה. כל המקרים של הרעלת ויטמין D עם היפרקלצמיה שפורסמו, כרוכים בנטילה של 40,000 יב"ל של ויטמין D ליום או יותר... המשקל של הראיות מראה שגבול הצריכה המירבית המקובלת של 2,000 יב"ל ליום, בו לא נצפות תופעות שליליות, נמוכה לפחות פי 5.
להלן מחקרים נוספים, עליהם מן הראוי שנבנה תשתית מודרנית של הבנת ויטמין D ושל השימוש בו ברפואה מונעת וטיפולית:
Risk Assessment for Vitamin D (American Journal of Clinical Nutrition, 2007)
גבול הצריכה היומית שקבעה המועצה למזון ולתזונה (2000 יב"ל), אינו מבוסס על ראיות עדכניות, ורבים רואים את זה כמגביל מדי... נתונים ממחקרים קליניים על בני אדם שפורסמו לאחר קביעת גבול עליון זה בשנת 1997, תומכים בגבול עליון גבוה מזה בצורה ניכרת... אנו מציגים הערכת סכנות המבוססת על מחקרים קליניים רלוונטים ואיכותיים על ויטמין D. העדר רעילותו במחקרים על מבוגרים בריאים שהשתמשו במינונים של ויטמין D מעל ל-10,000 יב"ל או בכמות זו, תומך בבחירת ערך זה כגבול העליון.
Benefit-risk Assessment of Vitamin D Supplementation (Osteoporosis International Journal ,2010)
ייתכן שההמלצות העדכניות של 200 עד 600 יב"ל של ויטמין D ליום אינן מספיקות להשגת ההשפעות של ויטמין D על מחלות... בעשרים וחמשה מחקרים מבוקרים, רמות הסידן הממוצעות לא יוחסו לנטילה דרך הפה של ויטמין D בכמות נמוכה מ-100,000 יב"ל ליום, או לרמות ויטמין D בדם הנמוכות מ- 257 ng/ml. רמות ממוצעות של 30-40 ng/ml הושגו ברוב המחקרים המבוקרים על ידי 1,800 עד 4,000 יב"ל/יום של ויטמין D, ללא סיכון.
המינון של 4000 יב"ל [במשך 2-5 חודשים] העלה בצורה יעילה את רמות ויטמין D לרמות נורמליות כמעט אצל כל המבוגרים... לכן לפי דעתנו, 4000 יב"ל ליום הנן בגדר צריכה בטוחה.
Vitamin D Intake to Attain a Desired 25(OH)D Concentration (Am J of Clinical Nutrition, 2008)
מחקר מבוקר, כפול סמיות, 138 נבחנים במשך 6 חודשים... מטרתנו הייתה לגלות את כמות הצריכה של ויטמין D הדרושה כדי להעלות את רמת הוויטמין D בדם עד מעל 30 ng/ml... עלינו לקחת בחשבון את העקומה הרחבה של התגובות למינון, ואת הריכוזים ההתחלתיים בדם... סיכום: בקרב אנשים עם רמה התחלתית מעל 22 ng/ml, דרוש מינון של 3800 יב"ל, ובקרב אלה עם רמה התחלתית מתחת לרמה זו, דרוש מינון של 5000 יב"ל.
סיכומים ויישום הנלמד במקרה המתואר
1) ראוי להעלות את גבול הצריכה היומית של ויטמין D, ללא כל חשש מתופעות לוואי, ל-10,000 ליום.
2) לכל הדעות של החוקרים כיום שהתעדכנו במחקרים החדשים, לא נשקפת סכנה מנטילת מינון של 4,000 יב"ל ליום, גם במשך תקופה ממושכת.
3) במקרה דידן, לא היה שום פסול או סכנה בהמלצתי ליטול 4,000 יב"ל במשך חודש או חודשיים. גם אם הייתה מתגלה רגישות יתר לוויטמין D, תופעה נדירה מאוד, הייתה קיימת אפשרות לגלות רגישות זו ברגע שהיו מתחילים להופיע תסמינים מדאיגים, ואז ניתן היה להוריד את המינון. בנוסף, היות שהמטופל הנו נתון במעקב רפואי, וגם עושה בדיקות דם מפעם לפעם, היינו בודקים את רמת הוויטמין D בדמו כדי לוודא שרמות הוויטמין D והסידן נשארו תקינות.
4) ייתכן מאוד שהמינון המומלץ לא היה מספיק כדי להגיע ליעד המבוקש של רמה בדם של 50 ng/ml, וייתכן שהיינו חייבים להעלות את המינון.
5) ד"ר רוג'ר וויליאמס, המפורסם בזכות עבודתו על אינדיבידואליות ביוכימית ומחבר ספר קלסי בנושא, אמר, "תזונה הנה עבור אנשים אמיתיים. אנשים סטטיסטיים אינם מעניינים." בכל מקרה ומקרה, אנו משתמשים במידע המופק ממחקרים בתור הדרכה, אבל עלינו לא לשכוח שהאדם שיושב לפנינו אינו אדם סטטיסטי, אלא אדם אמיתי עם אינדבידואליות משלו. על המטפל לחקור לעומק את הנושאים הרלוונטיים ולהשתמש בידע הכללי שלו, ובו בזמן, להיות קשוב לצרכים ולתכונות של המטופל.
6) עד לפני כחמש שנים בלבד, מעט מאוד מעבדות בישראל היו מסוגלות לבדוק רמות של ויטמין D, ואז המטופלים ששלחתי לבדיקות, נדרשו לשלם עבור הבדיקה מכיסם הפרטי. כיום, קל יותר בהרבה לקבל בדיקה זו על חשבון הקופות, והמודעות בחשיבות הנושא עולה בקרב הציבור והרופאים. מטופלת אחת הגיעה אליי לאחר שרופא ראה שרמת הוויטמין D בדמה הייתה נמוכה מאוד (16 ng/ml) ונתן לה זריקה חד-פעמית של 100,000 יב"ל. כאשר ראיתי שחודש לאחר מכן רמתה נשארה מתחת לרמה המינימלית של 30 ng/ml, היא התחילה ליטול תוסף. בכל אופן, התגובה של רופאת המשפחה של המטופל שלי מראה, שעוד רחוקה הדרך להגיע לשימוש הנכון בוויטמין D.
7) היות שידוע שהוויטמין משפיע על כמאתיים גנים, נותר עוד לגלות רבות על חשיבותו הרפואית.
[1] Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. National Academy Press, 2010.
[2] מהנויזלטר של אוגוסט 2011. מומלץ להרשם בדף הבית של האתר שלהם לקבלת הנויזלטר בדואר אלקטרוני
[3] Tuohimaa et. al. Vitamin D, nervous system and aging. "Psyconeuroendocrinology," 2009 Dec. PMID 19660871
